當盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或其他原因導致其張力減低時(shí)，會(huì )發(fā)生子宮及其相鄰的膀胱、直腸的移位即盆腔器官脫垂。

　　整體理論認為盆底是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的有機整體而并非各部分的簡(jiǎn)單疊加，不同腔室不同陰道支持軸水平共同構成一個(gè)解剖和功能整體。


　　任何輕微損傷都會(huì )打破這種平衡，而由該系統其他結構代償，超出一定代償范圍就會(huì )引起疾病。盆底功能障礙即是由于盆底解剖異常進(jìn)而發(fā)生功能障礙，以至引起癥狀。


　　不同腔室和水平的脫垂之間相對獨立，如陰道支持軸的DeLancey第1水平缺陷可導致子宮脫垂和陰道穹隆膨出，而DeLancey第2、3水平的缺陷常導致陰道前后壁膨出。但是不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響，對某一腔室的修復可能增加對其他腔室的壓力。


　　產(chǎn)生盆腔器官脫垂的病因是多方面的。陰道分娩及難產(chǎn)是重要的危險因素，具體機制有分娩對盆底軟組織的直接損傷，以及可能引起遲發(fā)性盆底功能障礙的神經(jīng)損傷等。


　　對軟組織的直接損傷可以造成支持缺陷，如盆內筋膜從骨盆側壁的分離等，還有許多研究證明有盆內結締組織的結構及生化代謝異常，如typeIII／type I型膠原比例失調，膠原合成和分解失調等。


　　急性創(chuàng )傷對盆筋膜和盆底肌肉的損傷有些是可逆的，分娩后并不立即表現為盆腔器官脫垂，神經(jīng)損傷可能在脫垂的發(fā)生發(fā)展中起更重要的作用。


　　神經(jīng)電生理已證實(shí)分娩所致的神經(jīng)損傷導致盆底肌肉功能障礙，而缺乏肌肉支持的韌帶結構最終會(huì )被牽拉變性。其他因素如衰老、絕經(jīng)、神經(jīng)本身病變如脊柱裂、慢性腹壓增高以及肥胖等也與脫垂有關(guān)。


　　盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構成復雜的盆底支持系統，其互相作用和支持以維持盆腔器官的正常位置。盆底缺陷或稱(chēng)盆底支持組織松弛，是各種病因導致的盆底支持薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。


　　女性盆底組織退化、創(chuàng )傷等因素導致其支持薄弱，發(fā)生盆腔器脫垂和壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病。


　　盆底功能障礙性疾病的治療與否取決于對患者的生活質(zhì)量影響，治療有非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法。


　　盆底功能障礙性疾病的預防主要是提高產(chǎn)科質(zhì)量、治療導致慢性腹壓增加的疾病，避免肥胖和重體力勞動(dòng)。


　　2001年美國國立衛生研究院提出：盆腔器官脫垂指任何陰道節段的前緣達到或超過(guò)處女膜緣外1cm以上?？蓡为毎l(fā)生，但一般情況下是聯(lián)合發(fā)生。


　　陰道前壁脫垂也即陰道前壁膨出，陰道內2/3膀胱區域脫出稱(chēng)之膀胱膨出。


　　若支持尿道的膀胱宮頸筋膜受損嚴重，尿道緊連的陰道前壁下1/3以尿道口為支點(diǎn)向下膨出，稱(chēng)尿道膨出。


　　陰道后壁膨出又稱(chēng)為直腸膨出，陰道后壁膨出常伴隨子宮直腸陷凹，如內容為腸管，稱(chēng)之為腸疝。


　　子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外，稱(chēng)子宮脫垂。


　　子宮切除術(shù)后若陰道頂端支持結構缺損，則發(fā)生陰道穹隆脫垂。


　　病因


　　妊娠、分娩，特別是產(chǎn)鉗或胎吸下困難的陰道分娩，盆腔筋膜、韌帶和肌肉可能因過(guò)度牽拉而被削弱其支撐力量。若產(chǎn)后過(guò)早參加體力勞動(dòng)，特別是重體力勞動(dòng)，將影響盆底組織張力的恢復而發(fā)生盆腔器官脫垂。


　　衰老，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，特別是絕經(jīng)后出現的支持結構的萎縮，在盆底松弛的發(fā)生或發(fā)展中也具有重要作用。


　　慢性咳嗽、腹腔積液、腹型肥胖、持續負重或便秘而造成腹腔內壓力增加，可致腹壓增加導致脫垂。


　　醫源性原因包括沒(méi)有充分糾正手術(shù)時(shí)所造成的盆腔支持結構的缺損。


　　臨床表現


　　癥狀輕癥患者一般無(wú)癥狀。重度脫垂韌帶筋膜有牽拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過(guò)久或勞累后癥狀明顯，臥床休息則癥狀減輕。陰道前壁膨出常伴有尿頻、排尿困難、殘余尿增加，部分患者可發(fā)生壓力性尿失禁，但隨著(zhù)膨出的加重，其壓力性尿失禁癥狀可消失，甚至需要手助壓迫陰道前壁幫助排尿，易并發(fā)尿路感染。陰道后壁膨出常表現為便秘，甚至需要手助壓迫陰道后壁幫助排便。外陰腫物脫出后輕者經(jīng)臥床休息，能自行回納，重者則不能還納。暴露在外的宮頸和陰道黏膜長(cháng)期與衣褲摩擦，可致宮頸和陰道壁發(fā)生潰瘍而出血，如感染則有膿性分泌物。子宮脫垂不管程度多重一般不影響月經(jīng)，輕度子宮脫垂也不影響受孕、妊娠和分娩。


　　體征陰道內前后壁組織或子宮頸及宮體可脫出陰道口外。脫垂的陰道前后壁、宮頸黏膜常增厚角化，可有潰瘍和出血。陰道后壁膨出肛門(mén)檢查手指向前方可觸及向陰道凸出的直腸，呈盲袋狀。位于后穹隆部的球形突出是腸膨出，指診可觸及痐囊內的小腸。年輕的子宮脫垂常伴有宮頸延長(cháng)并肥大。隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開(kāi)口形成正三角區。


　　盆底功能障礙性疾病盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁有時(shí)是難以分清的。盆底結構及功能非常復雜，共同維持尿自禁和支持功能。盆底支持結構的損傷原因可能是多方面的，對于每個(gè)患者各有不同，深入理解其病理生理機制可以更加有效地預防疾病和修復缺陷。


　　參考資料


　　謝幸，孔北華，段濤．?huà)D產(chǎn)科學(xué)．第9版．北京：人民衛生出版社，2018.


　　朱蘭，郎景和．女性盆底學(xué)．北京：人民衛生出版社，2008.


　　魏麗惠．盆腔解剖與婦產(chǎn)科手術(shù)圖譜．北京：科學(xué)出版社，2019.